Es ging um eine Übung. Genau genommen sollte ein IT-Krisenstab beübt werden. Ich wusste, dass ein führender Vertreter dieser Firma etwas überraschend mit e-Health warb, und so war die Idee der Übung rasch geboren. Schliesslich lagen mir auch originale Folien aus dem Hause vor, einschliesslich Angaben zu Diagnose und Rezept.
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Ein Hintergrundgespräch brachte die Erkenntnis: Das e-Health-System kennt keine Grenzen der verschreibbaren Dosis pro Medikament. Denn, richtig, diese Daten müsste die Forschung liefern.
Nun, die Patientin war in psychiatrischer Behandlung. Unter anderem war Ihr ein starkes Beruhigungsmittel und ein Antidepressivum verschrieben worden. Google machts möglich: Offenkundig sind diese Medikamente in der falschen Dosierung kombiniert letal.
Das beübte Team begann langsam. Es musste sich zuerst entscheiden, welche der Checklisten aus zwei Bundesordnern Verwendung finden sollte. Manche Firmen haben zu wenig Checklisten, diese hatte definitiv zu viele. Ein klarer Fall von Over Engineering.
Abgesehen davon machte das Team seine Sache gut. Bis zur Schlussbesprechung: "Meine Damen und Herren - Gratulation. Hier ereigneten sich keine Fehler. Die Patientin ist jetzt trotzdem tot".